Confinement : maintenir une activité physique et limiter la sédentarité

AVIS de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation,
de l’environnement et du travail relatif à l’évaluation
des risques liés à la réduction du niveau d’activité physique
et à l’augmentation du niveau de sédentarité en situation de confinement

Depuis le 17 mars 2020, face à la propagation du virus SARS-CoV-2, responsable de la maladie COVID-19, les pouvoirs publics ont placé la population française en situation de confinement, pour une période annoncée de plusieurs semaines.

Les dangers liés à un niveau insuffisant d’activité physique (AP) d’intensité modérée à élevée et un niveau élevé de sédentarité ont été identifiés, pour différentes populations, dans le cadre des travaux de l’Anses relatifs à la révision des repères d’AP et de sédentarité publiés en 2016 (Anses 2016a) (Cf. définitions en annexe 2). La situation de très forte restriction des déplacements hors du domicile augmente de fait l’exposition à ces dangers induisant une augmentation des risques sanitaires associés. Dans ce contexte, l’Anses s’est autosaisie pour :
1 rappeler les dangers liés à un faible niveau d’AP et à l’augmentation des temps de sédentarité sur la base de son précédent rapport et avis (Anses 2016a), en les actualisant le cas échéant en fonction de l’évolution des connaissances ;
2 caractériser la modification d’exposition à la sédentarité et à l’inactivité physique liée aux mesures réglementaires de confinement de court ou moyen terme ;
3 caractériser les risques sanitaires liés à la réduction du niveau d’AP et à l’augmentation des temps de sédentarité liés à la situation de confinement ;
4 adapter à la situation de confinement à court ou moyen terme les repères d’AP et de sédentarité publiés par l’Anses en 2016, pour la population générale et pour des populations spécifiques.

Cet avis concerne la population générale en bonne santé dite « confinée » en application des dispositions de l’article 3 du décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de COVID-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire, à l’exclusion des cas suspectés1, diagnostiqués positifs au COVID-19 ou présentant d’autres pathologies notamment infectieuses.

2. ORGANISATION DE L’EXPERTISE
L’expertise a été réalisée dans le respect de la norme NF X 50-110 « Qualité en expertise – Prescriptions générales de compétence pour une expertise (mai 2003) ».
L’expertise a été réalisée par le groupe d’expertise collective d’urgence (GECU) « Activité physique et confinement » entre le 24 mars et le 30 mars 2020. Les experts du GECU ont rédigé des rapports sur la base desquels un projet d’analyse et de conclusions du GECU a été rédigé par la coordination scientifique.
Le GECU « Activité physique et confinement » s’est réuni en urgence le 30 mars 2020 et a adopté le projet d’analyse et de conclusions en séance.
L’Anses analyse les liens d’intérêts déclarés par les experts avant leur nomination et tout au long des travaux, afin d’éviter les risques de conflits d’intérêts au regard des points traités dans le cadre de l’expertise.
Les déclarations d’intérêts des experts sont publiées sur le site internet de l’Anses (www.anses.fr).

3. ANALYSE ET CONCLUSIONS DU GECU
3.1. Champs d’application de l’avis
La population visée par le présent avis est la population saine, sans pathologie aigüe non traitée, à l’exclusion en particulier, des sujets qui pourraient être atteints de Covid-19.
Certains risques sont inhérents à la situation de confinement pour pandémie et nécessitent une information.

La sécurité de pratique en situation d’épidémie virale
La survenue d’un état fébrile impose le repos sportif et l’arrêt des AP modérées à très élevées. En effet, le risque de myocardite est inhérent à toute infection virale ; ces inflammations du myocarde peuvent entraîner des troubles du rythme cardiaque susceptibles de conduire à une mort subite d’exercice. Le repos absolu en cas de fièvre est donc une règle intangible, notamment chez les enfants (par contre, la lutte contre la sédentarité reste d’actualité).
On connaît le risque de diffusion dans le tissu cardiaque de virus comme les adénovirus, parvovirus, herpesvirus. On ne sait pas si ce risque de complication existe aussi pour les coronavirus dont le SARS-CoV-2. Cependant, pour des raisons de sécurité, la survenue d’une fièvre, ou de signes cliniques suspects de Covid-19 (fièvre, fatigue, toux sèche, etc.) induira l’arrêt de toute AP.

L’adaptation de l’intensité des AP au risque viral
Le risque de dépression des défenses immunitaires à l’issue d’exercices très intenses, avec la possibilité de créer ainsi une « fenêtre ouverte » (open window) aux agents pathogènes est toujours discuté. Différentes interprétations sont données aux modifications du contenu sanguin en leucocytes, pas toutes concordantes avec la notion de vulnérabilité aux infections ; de même, les altérations des fonctions des lymphocytes qui sont évaluées ex vivo, ne reflètent pas leur fonction de défense contre les agents pathogènes.
Cependant, il convient de garder présent à l’esprit que dans les conditions de confinement, les intensités et durées des exercices à visée cardiorespiratoire n’atteindront pratiquement jamais des niveaux tels qu’on puisse craindre une baisse des défenses immunitaires dans les heures qui suivent l’activité. Il faut cependant rester raisonnable et veiller à ce que les activités réalisées ne soient pas épuisantes.

3.2. Rappel des bénéfices et des dangers liés à l’activité physique et à la sédentarité : extraits du rapport Anses (2016) et mise en perspective avec la situation de confinement
L’AP régulière est associée – selon les études – à une réduction de la mortalité précoce de 29 à 41 %. Une pratique quotidienne de 15 min pourrait ainsi diminuer le risque d’au moins 14 %. Si l’inactivité physique et la sédentarité sont associées aux risques de surpoids, d’obésité et de complications cardiométaboliques, en contrepartie, l’AP régulière diminue ces mêmes risques.

Les personnes passant plus de 7 h par jour en position assise devant un écran de télévision ont un risque de mortalité cardiovasculaire de l’ordre de 85 % plus élevé que celles passant moins d’1 h par jour devant la télévision. L’AP est associée à une diminution du risque de cancer du côlon (de l’ordre de 25 %), du sein (de 10 à 27 %), de l’endomètre et du poumon. La sédentarité constitue un facteur de risque de développer un diabète de type 2 (augmenté de 14 % pour 2 h passées quotidiennement devant la télévision). La sédentarité est associée à une altération plus marquée de la fonctionnalité respiratoire dans la bronchopneumopathie chronique obstructive. L’AP d’intensité modérée à élevée pourrait par ailleurs atténuer les effets de la sédentarité sur la mortalité précoce, particulièrement chez les sujets dont le temps de sédentarité est supérieur à 7 h quotidiennes – situation d’autant plus probable que la durée journalière de sédentarité en situation de confinement est élevée.

La pratique régulière d’AP à impact (par exemple course et saut) permettrait une augmentation significative de la masse et de la densité minérale osseuse (DMO). Ainsi, et tout au long de la vie, la pratique d’AP à impact est associée à une moindre diminution de la masse osseuse et à un moindre risque de fractures ostéoporotiques. L’insuffisance de ce type d’activité en période de confinement pourrait de fait diminuer les bénéfices associés aux impacts sur la santé osseuse.

Chez les personnes de plus de 65 ans, la sédentarité augmente le risque de déminéralisation osseuse, pourrait accroître le risque de fractures ostéoporotiques et accélérer le déclin cognitif. Une AP régulière et adaptée est à l’inverse, associée à une diminution des risques de sarcopénie, une amélioration de l’équilibre et à une diminution du risque de chute. A terme, l’AP semble contribuer au maintien de l’autonomie des personnes âgées. L’AP régulière pourrait favoriser l’ostéogenèse, réduire le risque de fracture et limiter le déclin cognitif. Une attention particulière sera portée sur ces points pour la période de confinement et précisée dans le présent avis.

La pratique régulière de l’AP et la réduction de la sédentarité permettent de prévenir la survenue de la plupart des maladies chroniques. Ceci justifie la publication de repères de réduction du temps quotidien passé en position assise, de pratique régulière d’activités développant les capacités cardiorespiratoires, d’exercices de renforcement musculaire, d’équilibre et de souplesse (Anses 2016). Inversement, une situation de réduction majeure d’AP et d’augmentation de la sédentarité est caractérisée par un état de « déconditionnement ».

3.3. Conséquences sanitaires potentielles du confinement à court ou moyen terme sur les niveaux d’activité physique et de sédentarité, interaction avec les dangers liés
3.3.1.Caractérisation de l’état de confinement
L’état de confinement peut être défini comme étant le maintien de personnes dans un espace de volume restreint et clos. Dans le contexte de la lutte contre les épidémies, l’application règlementaire de cet état permet d’empêcher les individus sains de se contaminer auprès de personnes susceptibles d’être porteuses de l’agent pathogène. Ces mesures limitent considérablement les déplacements, affectent le niveau d’AP spontanée liée aux nécessités de la vie quotidienne hors domicile et augmentent le temps passé en position assise.
Dans le contexte de la pandémie liée au SARS-CoV-2, le confinement n’est que relatif (certaines personnes poursuivant leur activité professionnelle et certaines sorties restant autorisées) et associé à des mesures de « distanciation sociale ». Pour la définition des risques, il est postulé ici que la période de confinement restera limitée à quelques semaines, malgré les incertitudes quant à la durée exacte de cette période.

3.3.2.Risques pour l’appareil locomoteur
C’est probablement sur l’appareil locomoteur que l’état de déconditionnement induit par le confinement est le plus parlant. Il est caractérisé par une amyotrophie et une fatigabilité musculaire, qui apparaissent progressivement mais restent réversibles (avec plus ou moins de facilité selon l’âge).
L’évolution dans le temps de ce déconditionnement a été bien étudiée en utilisant des modèles de simulation de la microgravité (bed-rest avec déclivité négative, absence d’appui unipodal prolongé, etc.). Bien que plus stricts et radicaux que le confinement (car associant hypokinésie et hypodynamie), ces modèles – dont la composante d’hypokinésie est transposable à la situation du confinement – sont valides pour étudier le déconditionnement de l’appareil locomoteur. La perte de masse musculaire est évaluée à 3,5 % après 5 jours d’inactivité musculaire, et à 8 % après 14 jours (Brooks et Myburgh 2014, Narici et de Boer 2011). Sur une période de 3-4 semaines, la perte de masse musculaire est linéaire, évaluée à 0,4 % par jour. On observe une perte de force musculaire qui affecte principalement les membres inférieurs, évaluée à 9 et 23 % après 5 et 14 jours, ainsi qu’une fatigabilité musculaire importante qui se traduit par l’incapacité à maintenir une contraction prolongée (Narici et de Boer 2011). Cette perte de fonction du muscle (force, puissance) est non seulement liée à l’amyotrophie, mais aussi à des altérations qualitatives de la machinerie contractile et de la synchronisation des unités motrices musculaires (Canu et al. 2019, Narici et de Boer 2011). L’inactivité affecte le flux d’informations proprioceptives arrivant au cerveau, réduisant la commande motrice, et majorant la fonte musculaire. Il se crée ainsi un cercle vicieux dont il faut prévenir le plus tôt possible l’installation.

La réduction des forces et impacts appliqués sur les os longs est à l’origine d’une altération de la santé osseuse (Bettis et al. 2018). La densité minérale osseuse et la résistance de l’os aux contraintes mécaniques sont affectées non seulement par la réduction du régime vibratoire appliqué aux os longs pendant la marche, mais aussi par l’amyotrophie et la baisse de l’activité contractile musculaire (Reilly et Franklin 2016). Dans les modèles d’hypokinésie chez l’animal, l’amyotrophie commence à 7 jours et la réduction de l’épaisseur de la corticale osseuse à 14 jours (Lloyd et al. 2014). Cette interaction forte entre masse musculaire et santé osseuse est confortée par la sensibilité de ces tissus aux mêmes facteurs hormonaux (glucocorticoïdes), et par l’existence de peptides d’échange entre muscles et os (Karsenty et Mera 2018).

Le déconditionnement musculaire affecte directement la mobilité et le maintien postural, avec des conséquences majeures chez les personnes avançant en âge, majorant la perte d’autonomie et accroissant le risque de chute. L’amyotrophie a aussi des conséquences directes sur les risques de fractures osseuses. Dans une situation de confinement ou de réduction majeure de la mobilité, une activité musculaire adaptée doit être recommandée le plus tôt possible.

3.3.3.Risques métaboliques
Le modèle radical de bed-rest a permis d’évaluer les effets de l’inactivité sévère sur l’appétit, la composition corporelle et l’équilibre énergétique. De courtes périodes de bed-rest (de l’ordre de 7 jours ou moins) n’affectent pas l’appétit et la prise alimentaire, mais compte tenu de la réduction importante des dépenses, la balance énergétique reste très largement positive pendant toute la période d’inactivité, induisant un stockage accru de l’énergie sous forme de triglycérides (Stubbs et al. 2000). Dans ces conditions, la diminution des apports alimentaires permettant d’équilibrer la balance énergétique, n’apparaît qu’après 2 à 4 semaines, et le nouvel équilibre énergétique est obtenu après 6 semaines (Blanc et al. 1998, Blundell et al. 2003).

La prise alimentaire est sous le contrôle de multiples facteurs, biologiques et psychologiques. Cependant, les situations de confinement sont associées à une augmentation du temps passé devant les écrans, et le temps passé devant la télévision est associé à une augmentation du grignotage entraînant une augmentation de la consommation d’aliments et de boissons riches en énergie. Ces relations sont particulièrement nettes chez les enfants préscolarisés, scolarisés, et les adolescents (Hobbs et al. 2015). Enfin, le grignotage devant les écrans, notamment chez les enfants et adolescents, constitue un facteur de risque indéniable de surpoids et d’obésité (Ogden et al. 2013).
Bien que les comparaisons entre les études restent complexes, compte tenu des différences de protocoles expérimentaux, le niveau d’AP est négativement corrélé à l’adiposité hépatique et viscérale chez les adultes sains (Smith et al. 2014). La réduction volontaire de mobilité, d’approximativement 10 000 pas/j à approximativement 1 500 pas/j, maintenue pendant 14 jours chez des adultes indemnes de toute pathologie, augmente de 7 % le volume du tissu adipeux abdominal profond (Bowden Davies et al. 2018). La masse grasse profonde étant un marqueur de résistance à l’insuline, on constate une augmentation plus importante de ce tissu graisseux chez les sujets génétiquement prédisposés à faire un diabète de type 2. Lorsque la réduction d’AP appliquée pendant 4 à 7 jours est associée à un apport énergétique excédentaire, les conséquences négatives sur l’adiposité et la sensibilité à l’insuline sont majorées (Knudsen et al. 2012, Walhin et al. 2013). Chez l’adulte sain, la réduction du niveau d’AP induit une diminution rapide de la sensibilité du tissu musculaire à l’insuline et une redistribution des substrats énergétiques vers d’autres tissus où ils se déposent sous forme de triglycérides (foie, pancréas, etc.) (Bowden Davies et al. 2019).

3.3.4.Risques cardiovasculaires
Des situations d’inactivité physique importante, telles que l’alitement prolongé ou les vols spatiaux, sont associées à une réduction du volume sanguin total, du volume d’éjection systolique, ce qui nécessite une augmentation de la fréquence cardiaque sous-maximale (Hughson et Shoemaker 2015). Pour ces modèles d’inactivité, qui sont parfaitement valides pour étudier les conséquences de l’exposition à la microgravité, les réponses cardiovasculaires sont principalement liées à la suppression de l’orthostatisme qui entraîne une redistribution des compartiments liquidiens de l’organisme avec un déplacement des fluides vers l’extrémité céphalique. Les réponses des hormones de contrôle des mouvements liquidiens vont entraîner une baisse du volume plasmatique (Greenleaf 1984). Il est très peu probable que de telles modifications soient observées dans des situations de confinement de quelques semaines avec maintien de la position orthostatique.
Les principaux risques cardiovasculaires peuvent être liés aux réponses métaboliques, mais sur du plus long terme.

3.3.5.Autres dangers liés au confinement en interaction avec les comportements d’AP et de sédentarité
Les situations de confinement peuvent affecter la santé mentale, et ce principalement en relation avec le motif du confinement. Dans le contexte particulier du confinement à la suite d’épidémies liées à un virus émergent, on a montré une augmentation de l’incidence de l’anxiété et de la dépression dans la population générale (Wu et al. 2005). Sur une cohorte de 195 personnes explorées lors de l’épidémie de SRAS en 2003, 10 à 18 % présentaient des signes d’anxiété, de dépression, ou évocateurs de syndrome post-traumatique. Les femmes et les participants qui avaient un faible niveau d'instruction étaient plus susceptibles de présenter des symptômes d'évitement, alors que les sujets qui connaissaient personnellement une personne atteinte du SRAS étaient plus susceptibles d'être affectés par des symptômes dépressifs. Une étude récente menée sur 200 personnes soumises à un confinement durant l’épidémie de Covid-19 a permis de montrer un niveau élevé d’anxiété et de stress (Xiao et al. 2020). On relève de même, une relation inverse entre le capital social des personnes maintenues en confinement et le niveau d’anxiété et de dépression.

Le stress affecte par ailleurs la quantité et la qualité du sommeil (Kalmbach et al. 2018, Van Reeth et al. 2000). Les données obtenues dans le cadre de l’épidémie de Covid-19 démontrent la relation qui existe entre le niveau d’anxiété et l’altération de la qualité du sommeil (Xiao et al. 2020). L’anxiété est associée à une augmentation de la sécrétion de cortisol, le rythme de sécrétion de cette hormone est perturbé et la qualité du sommeil s’en trouve affectée.

Or la qualité et la quantité du sommeil sont directement liées aux comportements d’AP et de sédentarité (Anses, 2016).
Enfin, l’association d’un état de stress hormonal à une situation de confinement a également été discutée. Les hormones de stress ne sont pas systématiquement produites dans ces situations de confinement (Maillet et al. 1998, Strewe et al. 2019). Une année de confinement dans une station en Antarctique augmente la production de cortisol le matin ; cependant, cette modification du statut du cortisol n’était pas associée à un état de stress psychologique tel qu’évalué par plusieurs questionnaires spécialisés (Strewe et al. 2019). Il est donc très probable que dans ces situations, ce n’est pas tant le confinement dans un espace clos et restreint qui est à l’origine d’un état de stress, mais plutôt les raisons du confinement et les dangers liés à l’environnement. Dans certains cas, les conditions du confinement dans un espace restreint et la perception du risque infectieux dans le cadre de la pandémie de Covid-19 sont des facteurs de risque additionnels.

3.4. Intérêt à respecter les repères d’AP et de sédentarité en situation de confinement
La sédentarité est un facteur de risque de maladies chroniques et de mortalité accrue. Le contexte dudit confinement favorise ces comportements sédentaires et peut conduire à une augmentation du temps passé assis ou allongé (en dehors du sommeil), dont les effets peuvent être délétères sur la santé, y compris la santé mentale. S’il n'existe actuellement pas de définition consensuelle des comportements sédentaires mentalement passifs et mentalement actifs, les comportements tels que regarder la télévision, être assis, écouter et parler en étant assis sont considérés comme « mentalement passifs », tandis qu’utiliser un ordinateur, lire des livres ou des journaux, tricoter ou coudre sont considérés comme « mentalement actifs » (Kikuchi et al. 2014) et auraient notamment un effet sur les comportements alimentaires associés et le métabolisme au repos. De plus certains comportements sédentaires mentalement passifs, comme regarder la télévision, pourraient augmenter le risque de dépression (Huang et al. 2020). Les remplacer par des comportements mentalement actifs ou par une AP peut réduire ce risque chez les adultes (Hallgren et al. 2019). Le maintien d’une AP pendant la durée du confinement contribuerait ainsi à limiter les conséquences associées à l’inactivité physique, et, dans le présent contexte à maintenir une habitude qui pourrait être poursuivie après la fin du confinement. Elle aidera également à mieux appréhender la sortie du confinement et la reprise des activités habituelles.

Dans le contexte du confinement, les repères d’AP et de sédentarité doivent nécessairement être adaptés aux objectifs poursuivis, aux populations, selon leur âge, leur situation physiologique, leur état physique et au nouveau contexte spatial et environnemental.

Lire la suite de l'avis de l'agence nationale de sécurité sanitaire ANSES (PDF)

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Confinement : maintenir une activité physique et limiter la sédentarité