122 ème Congrès de la Sociéte ́Française d’Ophtalmologie 7 au 10mai 2016

 

Palais des Congrès – Porte Maillot – www.sfo.asso.fr

Cataracte Premium, Œdèmes maculaires, les pièges à éviter
et l’actualité sur les médicaments en ophtalmologie en 2016 !


 
 
Les sujets
Œdèmes maculaires, Rapport SFO 2016
Actualités sur les médicaments en ophtalmologie
Cataracte Premium
Principaux pièges en ophtalmologie

Les experts
Professeur Christophe BAUDOUIN, Secrétaire Général de la SFO, Chef de service aux XV-XX de Paris
Professeur Catherine CREUZOT-GARCHER, Présidente de la Société Française d’Ophtalmologie (SFO), Chef de service au CHU de Dijon
Professeur Marc LABETOULLE, Chef de service de l’Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud
Professeur Pierre-Jean PISELLA, Secrétaire Général Adjoint de la SFO, Chef de service au CHU de Tours
Professeur Laurent KODJIKIAN, Chef de service à l’Hôpital de la Croix-Rousse de Lyon
Professeur Gilles RENARD, Directeur Scientifique de la SFO

Communication SFO : Suehanna NAGI / 06 98 89 00 42 / nagisue@yahoo.fr

8000 participants, 60 sessions, 300 communications orales, 60 ateliers pratiques, 450 « e-posters / e- films », le Rapport annuel, des rencontres avec des leaders internationaux et des sociétés de surspécialités, des retransmissions de chirurgie en direct, des sessions d’actualités : « On en parle ! », un « pavillon de la technologie et de la communication », des démonstrations d’appareillages, une exposition technique de fabricants et de distributeurs parmi les plus importantes d’Europe...

Parmi les points forts du congrès :
Les œdèmes maculaires constituent un ensemble de maladies rétiniennes fréquentes chez les patients diabétiques ou souffrant de DMLA et qui aboutissent souvent à une perte visuelle plus ou moins sévère. Sujet du rapport SFO 2016, cet ouvrage permet de faire le point sur les causes, les traitements et les progrès attendus.
 
Actualités sur les médicaments: Quels sont les avantages réels des collyres génériques pour le patient et le système de soins? Antibiotiques et antiviraux en ophtalmologie : quoi de neuf? Où en est l’adaptation des traitements ophtalmologiques chez l’enfant? Les nouveautés à connaître sur les effets oculaires des médications systémiques.
 
Les pièges en ophtalmologie: Poser le bon diagnostic d’un glaucome, d’une DMLA... Choisir quand et quel traitement mettre en place et s’assurer de son observance... Les précautions à prendre avant toute chirurgie réfractive... Et comment ne pas passer à côté d’une forme sévère d’allergie!

Cataracte Premium: La chirurgie de la cataracte est devenue l’occasion pour un nombre croissant de patients de corriger en plus et simultanément un, voire plusieurs défauts réfractifs. Un service premium qui permet de mieux voir sans lunettes... Mais pour qui et à quelles conditions?
Retrouvez les actualités du congrès SFO sur son site internet : www.sfo.asso.fr

Œdèmes maculaires : Rapport SFO 2016
Professeur Catherine CREUZOT-GARCHER, Présidente de la Société Française d’Ophtalmologie, Chef de service au CHU de Dijon

Le rapport annuel de la Société Française d’Ophtalmologie est un ouvrage de mise au point et de recherche, élaboré par nos meilleures équipes et de nombreux experts. Ouvrage de référence, il représente 5 années de travail et permet de présenter l’état de l’art sur une pathologie, chaque année différente. L’édition de 2016 est consacrée aux Œdèmes maculaires et coordonnée par les Professeurs Catherine CREUZOT-GARCHER (Chef de service au CHU de Dijon) et Pascale MASSIN (Rétinologue médicale et chirurgicale, Centre d’Ophtalmologie Breteuil, Paris).

Qu’est-ce qu’un Œdème maculaire ?
L’œdème maculaire est un œdème de la macula, c’est-à-dire du centre de la rétine, laquelle permet de voir les détails, de lire, de reconnaître la physionomie des gens... La macula mesure environ 1.5mm x 1mm et son atteinte est immédiatement ressentie comme une gêne visuelle majeure.
Les maladies maculaires peuvent être liées à une perte de substance (atrophie) ou à des désordres métaboliques. L’œdème maculaire est une forme d’atteinte qui marque un tournant évolutif de diverses maladies qui peuvent atteindre la macula. Dès que l’œdème maculaire s’installe dans la chronicité, il constitue une menace réelle sur l’acuité visuelle.
 
L’œdème maculaire est mesurable par l’épaississement de la rétine maculaire qu’il entraîne. Il survient lorsqu’il y a rupture des barrières qui définissent le compartiment rétinien. Ce compartiment est à l’état normal hypo- hydraté à l’abri des barrières entourant la macula :

> La barrière extérieure constituée par l’épithélium pigmentaire de la rétine.

> La barrière interne constituée par la paroi des vaisseaux rétiniens.

Ces 2 barrières sont rendues étanches par certaines des cellules qui les constituent, cellules qui ont la propriété de posséder des jonctions étanches. C’est leur atteinte qui va permettre l’irruption de liquide dans le compartiment rétinien et notamment maculaire, irruption qui va gonfler le secteur rétinien et augmenter son épaisseur.

Quelles sont les conséquences ?
La conséquence caractéristique est la perte plus ou moins marquée de la vision centrale, c’est-à-dire de la vision précise qui permet entre autre de lire, de conduire, d’effectuer toutes les tâches nécessitant une vision fine.
Les autres conséquences sont celles que l’on observe généralement dans la DMLA, à savoir : une baisse de la vision, une déformation des lignes droites, une tache noire au centre...

Quelles en sont les principales causes ?
> Notamment les rétinopathies diabétiques, 1ère cause de baisse de la vision chez les patients atteints de diabète. Aujourd’hui, moins de 5% de ces derniers développeront un œdème maculaire grâce à un dépistage plus précoce, des traitements améliorés et une meilleure prise en charge du diabète.

> Et les occlusions veineuses, moins fréquentes, représentent une pathologie propre sans lien évident avec une maladie générale, encore que l’obésité, la sédentarité, le tabac jouent un rôle prépondérant.
Viennent ensuite les causes inflammatoires :
 
> Toutes les uvéites au sens large, c’est-à-dire les maladies générales inflammatoires dont les
inflammations oculaires.
 
> Et les œdèmes maculaires post-chirurgicaux, la plupart du temps à la suite d’une opération de la cataracte. Moins de 10% des chirurgies de la cataracte sont suivies d’œdèmes maculaires et le pronostic est a priori bon si la chirurgie causale s’est déroulée sans incidents.

Les œdèmes maculaires peuvent également être associés à des maladies ophtalmologiques, telle la DMLA exsudative. Dans ce cas, les œdèmes maculaires sont le résultat de l’activité de la maladie et l’épaississement maculaire correspond presque toujours au développement de néo-vaisseaux, responsables de la baisse de l’acuité visuelle. Ces petits vaisseaux vont diffuser dans les différentes couches de la rétine.

Et enfin, les œdèmes maculaires peuvent résulter de tumeurs bénignes ou malignes (mélanomes, métastases), voire être la conséquence du traitement même de ces tumeurs.

Comment se fait le diagnostic ?
Le diagnostic se fait à l’aide de différents examens :
> L’examen du fond d’œil est une photographie qui permet d’apprécier les conséquences de l’œdème, généralement des exsudats, mais très rarement l’œdème en lui-même.

> L’angiographie à la fluorescéine est une photographie des vaisseaux du fond d’œil après injection d’un colorant. L’observation du déplacement du colorant à l’intérieur de ces vaisseaux permet de constater les ruptures des barrières. Les effets secondaires à cet examen sont minimes et consistent principalement en des événements allergiques dus au colorant.

> L’OCT ou Tomographie à cohérence optique est une image qui colle à la réalité de façon parfaite. Cette échographie de l’œil permet d’évaluer l’histologie in vivo de la rétine. L’OCT se substitue de plus en plus à l’angiographie, car elle est non invasive et permet d’observer l’évolution de la maladie et d’assurer le suivi du patient. C’est devenu un outil de base qui nous guide pour le diagnostic comme pour le traitement des œdèmes maculaires.

L’intérêt de l’OCT est d’être un examen non invasif très précis. Récemment est apparu sur le marché une forme particulière d’analyse de l’OCT « en face ». Il est désormais possible de faire des « angio OCT » qui permettent d’observer la vascularisation du fond d’œil avec une précision stupéfiante, sans injection de colorant. Cet examen peut être réalisé aussi simplement que l’acuité visuelle par un orthoptiste.

En quoi consistent les principaux traitements ?
Si l’œdème maculaire est associé à une pathologie générale, un diabète ou une uvéite, le premier traitement consistera en celui de cette maladie générale: rééquilibrage du diabète, traitement de l’uvéite par voie générale à l’aide d’anti-inflammatoires ou corticoïdes...
Le traitement spécifique de l’œdème jouera sur la fuite du liquide à l’aide d’anti-VEGF ou corticoïdes en injections intra-vitréennes. Il se compose de 3 à 5 injections initiales et d’un suivi du traitement par OCT, mesure de l’acuité visuelle et Fond d’œil. Le patient doit se faire contrôler très régulièrement. Les molécules et le rythme d’injection seront adaptés en fonction des résultats des examens. Le traitement est ainsi de plus en plus personnalisé !

Les corticoïdes sont bien connus et dans leur formes récentes se dispensent maintenant de façon prolongée avec une durée d’action de 4 mois environ. Leurs effets secondaires sont principalement le développement d’une cataracte et de pressions pouvant induire un glaucome. Quant aux anti- angiogéniques, il faut rester prudent avec les patients aux antécédents cardiovasculaires récents.
 On pourra également envisager un traitement par laser pour certaines rétinopathies diabétiques ou occlusion veineuses, ou chirurgical pour pratiquer l’ablation d’une membrane s’étalant sur la surface de la rétine.
Les ophtalmologistes généralistes prennent en charge la conduite thérapeutique en collaboration avec des diabétologues ou des internistes lorsque les œdèmes maculaires sont associés à d’autres pathologies.
 
Et quelles sont les perspectives d’avenir ?
L’avenir c’est arriver à détecter les œdèmes maculaires plus précocement, trouver d’autres cibles thérapeutiques et disposer de traitements à l’efficacité augmentée et prolongée.

Focus : Rétinopathie diabétique
La rétinopathie diabétique évolue très longtemps et de façon silencieuse. Son dépistage dorénavant systématique chez les patients diabétiques permet de limiter l’évolution vers un œdème maculaire.
Il faut souligner qu’un œdème maculaire n’équivaut pas systématiquement à une baisse de la vision irréversible. Si dès le début on ne le laisse pas s’installer et si l’on intervient avant toute destruction, il est possible de revenir en arrière ! Plus la rétinopathie diabétique est traitée tôt, moins l’œdème apparait et plus lente est son évolution.
Le message est donc très clair : un patient qui se sait diabétique ne doit pas négliger une baisse de son acuité visuelle. La rigueur du traitement et du suivi va conditionner l’amélioration de la vision.

Actualités sur les médicaments en ophtalmologie
Professeur Marc LABETOULLE, Chef de service, Hôpital Bicêtre, Hôpitaux Universitaires Paris-Sud
De nombreux médicaments sont apparus au cours de la dernière décennie et les stratégies thérapeutiques en ophtalmologie ont largement évolué. Elles sont désormais de plus en plus basées sur une connaissance approfondie des mécanismes pathogènes. Les médicaments classiques, issus de la chimie traditionnelle, ont une meilleure spécificité d'action et moins d'effets indésirables.

Quant aux biothérapies (anticorps monoclonaux et autres), elles représentent non seulement déjà une place majeure dans les prescriptions en ophtalmologie, mais leurs domaines d'applications sont en progression constante.

Si les ophtalmologistes ont désormais plus d'outils thérapeutiques à leur disposition, la place de chacun est aussi mieux connue qu'autrefois et de nombreux schémas thérapeutiques, à la fois complets et synthétiques, peuvent maintenant être proposés.

Collyres génériques : quels avantages pour les patients et le système de soins ?
Les génériques ont théoriquement la même composition qualitative et quantitative que les princeps. Cependant, les excipients sont variables et, plus particulièrement dans le domaine des collyres, ces modifications de composition peuvent être responsables de perte d'efficacité et d'effets indésirables, qu’il convient bien entendu de déclarer à la pharmacovigilance, mais aussi d’expliquer au patient quand la prescription du princeps est finalement modifiée pour un générique.

Le challenge des pouvoirs publics est de conserver le difficile équilibre entre des princeps innovants à prix élevés sur des petits volumes et des génériques à bas prix sur des gros volumes. En 2015, la prescription en DCI permet la délivrance automatique du générique en 1ère intention. En cas de perte d'efficacité ou d'effets indésirables, il est alors utile de repasser au princeps en mentionnant "non substituable".
 
Pour une bonne gestion des antiallergiques
Les traitements locaux sont à favoriser par rapport aux traitements systémiques dans les formes non sévères, car ils sont dénués d’effets secondaires généraux.

Chez les allergiques, comme dans toutes les maladies oculaires chroniques, il faut privilégier les collyres sans conservateurs. Les collyres corticoïdes sont à réserver aux formes sévères car ils peuvent avoir des effets secondaires délétères en cas de cures prolongées ou récurrentes, et les collyres antiallergiques classiques (non-corticoïdes) sont le plus souvent efficaces.

La ciclosporine en collyre est le traitement de référence des (kérato) conjonctivites cortico-dépendantes vernales ou atopiques, mais elle n’est malheureusement pas disponible sur le marché dans cette indication (possibilité de la prescrire en préparation magistrale, fabriquée par les pharmacies hospitalières).

Le tacrolimus en pommade cutané est, lui, une avancée majeure dans les eczémas rebelles des paupières, mais sa prescription relève des dermatologistes.
Les biothérapies sont encore très peu utilisées en allergie oculaire. Les anticorps anti IgE semblent apporter des résultats intéressants dans les formes rebelles de kérato-conjonctivite.

Antibiothérapie : quoi de neuf ?
L'actualité est marquée par l'évolution des pratiques : aucune famille antibiotique innovante n'a été apportée à la pharmacopée topique depuis 20 ans, et l'émergence de mutants résistants est une réalité. Les efforts des ophtalmologistes doivent se focaliser vers une utilisation optimale de l'antibiothérapie locale.

La place de l'antibioprophylaxie dans la chirurgie de la cataracte et dans les injections intra-vitréennes se doit d’être discutée et le choix dans le traitement des infections oculaires de surface, raisonné.

Adapter les traitements ophtalmologiques en pédiatrie
La majorité des médicaments utilisés n'ont pas l'AMM chez l'enfant en raison des contraintes administratives (et des règles d’éthique) qui régulent la mise en place des essais thérapeutiques. Pour autant, les enfants bénéficient des traitements les plus récents (anti VEGF...) lorsque cela est indispensable pour leur santé oculaire.

A l’exception des dilatateurs, les collyres ne nécessitent généralement pas d'adaptation de dose pour une utilisation pédiatrique, mais certains sont en revanche totalement contre-indiqués (tétracyclines, brimonidine...). Comme pour les autres disciplines, les doses des traitements généraux sont adaptées au poids ou à l'âge de l'enfant.

Effets indésirables oculaires des médications systémiques: les nouveautés à connaitre
De nombreux traitements systémiques récemment mis sur le marché (ou utilisés dans le cadre d’essais cliniques avant une éventuelle AMM) sont pourvoyeurs d'effets indésirables oculaires spécifiques. Les atteintes peuvent concerner toutes les structures oculaires, voire engager le pronostic visuel. La connaissance de ces atteintes permet d’en faire un diagnostic plus précoce et de proposer un traitement adapté, voire un arrêt du traitement en cause si l’état général le permet.

Parmi les nouveautés, les informations les plus précises concernent les thérapeutiques ciblées anti- cancéreuses, certains immuno-modulateurs, mais aussi des médicaments utilisés dans la prise en charge des maladies cardio-vasculaires. On note à cet égard l’intérêt des protocoles de recherche clinique qui jouent un grand rôle dans le recensement des effets indésirables potentiels. Leur nature est d’ailleurs extrêmement variable d’un médicament à l’autre: décollements séreux rétiniens et atteintes inflammatoires, ulcérations cornéennes, œdèmes palpébral et conjonctival, œdème maculaire, dysfonctionnement des photorécepteurs et neuropathies optiques ischémiques.
 
Cataracte Premium
Professeur Pierre-Jean PISELLA, Secrétaire Général Adjoint de la SFO, Chef de service, CHU de Tours Que signifie le terme de Cataracte Premium ?
Le terme Premium n’est pas dévolu à la seule cataracte et il est d’usage dans de nombreux domaines, tel celui de l’aviation... En général, il signifie que les utilisateurs accèdent à des services supplémentaires et en l’occurrence que nos patients puissent bénéficier d’une meilleure correction et espérer mieux voir sans lunettes. La chirurgie de la cataracte devient également réfractive !
 
Le premier implant date de 1949 et sans parler de révolution, on peut dire que depuis maintenant plus de 60 ans l’amélioration est constante et permet de proposer des corrections très performantes.
L’évolution la plus importante est l’utilisation de ces implants ou lentilles intraoculaires comme plateforme optique permettant d’apporter des réponses sophistiquées et multiples aux patients :
> Les lentilles classiques ou monofocales remplacent le cristallin opacifié par la cataracte + corrigent une seule distance de vision, soit la vision de près (presbytie) soit la vision de loin (myopie). Cela signifie que si l’on corrige la vision de loin d’un patient qui présente également une presbytie, ce dernier devra continuer à porter des lunettes pour lire de près et vice versa.
> Les lentilles toriques remplacent le cristallin opacifié par la cataracte + corrigent l’astigmatisme qui peut être gênant de loin comme de près.
> Les lentilles multifocales remplacent le cristallin opacifié par la cataracte + corrigent plusieurs distances simultanément (de loin comme de près).
> Les lentilles multifocales toriques remplacent le cristallin opacifié par la cataracte + corrigent plusieurs distances simultanément (de loin comme de près) + l’astigmatisme.

Quels patients sont concernés ?
Les patients concernés sont de plus en plus nombreux et l’on peut même aller jusqu’à dire que tout un chacun peut en bénéficier en respectant toutefois les contre-indications : les candidats doivent avoir un œil sain, c’est-à-dire sans glaucome ou DMLA...

L’augmentation de cette « chirurgie 2 en 1 » s’explique par le fait que les candidats mieux informés sont très souvent demandeurs. Et lorsque les conditions s’y prêtent, je la propose volontiers. Ma propre mère a bénéficié d’un implant multifocal à 70 ans et elle en est très heureuse !
Il est cependant nécessaire de préciser que seule la chirurgie de la cataracte est prise en charge par la sécurité sociale. La partie qui concerne la réfractive, autrement dit la correction d’un astigmatisme, d’une presbytie... reste à la charge du patient.

Attention donc à bien différencier une cataracte qui est une pathologie du cristallin accompagnée d’une baisse de l’acuité visuelle, d’une chirurgie dite du « cristallin clair », c’est-à-dire de la presbytie sans cataracte. Cette dernière est une chirurgie de confort dont le seul but est de se passer de lunettes et qui ne relève donc pas de la sécurité sociale.

Avant de proposer une cataracte premium, 2 considérations sont donc nécessaires :
> L’une médicale : existe-t-il ou non une maladie associée qui rendrait impossible cette chirurgie
combinée ?

> L’autre économique : seule la partie conventionnelle de l’implant (en remplacement du cristallin opacifié) est prise en charge par la sécurité sociale. Le surcoût généré par la valeur ajoutée optique sera à la charge du patient. Ce surcoût par œil pour un implant torique est de 60 à 100€, d’environ 300€ pour un multifocal et de 500 à 600€ pour un multifocal + torique.
 
Quelles sont les techniques utilisées ?
Les techniques utilisées sont comparables à celle appliquée pour une cataracte classique. La chirurgie reste standard et se réalise en ambulatoire sous anesthésie topique. C’est la plateforme optique qui se complexifie. Seuls les chirurgiens ophtalmologistes la pratique en milieu chirurgical (clinique ou hôpital).

N’oublions pas que même si c’est une chirurgie standardisée, la plus pratiquée toutes spécialités confondues, avec plus de 700.000 actes par an, elle n’en reste pas moins une intervention chirurgicale.

Et les résultats attendus ?
Les résultats attendus doivent être ceux annoncés par le chirurgien et discutés avec le patient en préopératoire. L’amélioration de la qualité de la vue ne passe pas nécessairement par la suppression de lunettes de près. En revanche, une bonne indépendance est recherchée et lorsqu’il s’agit d’un implant multifocal on est en droit d’attendre une absence de lunettes en fonction des activités du patient. On se doit d’adapter le type d’implant aux et avec les patients.

Les résultats obtenus sont excellents si les indications sont bien posées. Les patients peuvent se passer de lunettes dans 80 à 90 % de leurs activités. Mais Attention il s’agit toujours d’un compromis qui ne vaut pas l’effet « autofocus » parfait d’un sujet jeune qui passe sans problème de la vision de près à la vision de loin.

Les effets secondaires sont assez peu importants et concernent environ 10% des cas. Ils sont rarement invalidants et se manifestent le plus souvent par des phénomènes de halos nocturnes.

A l’avenir ?
C’est la diffusion au plus grand nombre de la chirurgie de la cataracte premium utilisée de façon à corriger la réfraction, ou comment mieux voir sans lunettes !
La chirurgie assistée par laser permettra sûrement de nouvelles générations d’implants aux améliorations visuelles encore meilleure.

A savoir
La cataracte est l’opacification du cristallin. Elle se traduit par différents symptômes : baisse de la vision plus ou moins importante, éblouissements, inconfort visuel...
Le cristallin est une lentille de forte puissance qui permet au sujet jeune d’accommoder et de faire le focus sur la vision de loin comme sur la vision de près et de passer de l’une à l’autre sans gêne. A partir de 45 ans, on perd cette faculté d’accommodation et l’on devient presbyte.
La chirurgie de la cataracte consiste en l’extraction du cristallin cataracté. S’il n’est pas remplacé par un implant au moment de son extraction le patient devra porter des lunettes aux verres correcteurs très épais, synonymes de mauvaise qualité de vision.
Un problème réfractif, comme la presbytie, la myopie ou l’hypermétropie, chez un sujet de plus de 60 ans peut également conduire à extraire le cristallin pour lui substituer un implant qui permettra non seulement de remplacer le cristallin opacifié mais aussi de se passer de correction optique, c’est-à-dire de lunettes.
 
Principaux pièges en ophtalmologie
Professeur Laurent KODJIKIAN, Chef de service, Hôpital de la Croix-Rousse de Lyon Quels sont les principaux pièges dans le traitement du glaucome ?

Trop ou trop peu, trop vite ou trop tard, ou à cause d’une mauvaise évaluation diagnostique, tels sont les nombreux écueils auxquels le praticien est confronté en matière de traitement du glaucome.
Bien mesurer la pression intraoculaire (PIO) : La PIO reste en 2015 pratiquement le seul paramètre sur lequel agir pour traiter le glaucome mais aussi celui qui permet le plus souvent de le dépister. Pourtant, sa mesure n’est pas évidente et nécessite d’excellentes conditions techniques ainsi qu’une adaptation aux paramètres individuels éminemment dynamiques.

Traiter inutilement une hypertension intraoculaire : 9 patients hypertendus sur 10 ne développeront pas à 5 ans de glaucome et risquent d’être traités inutilement avec les contraintes, les effets secondaires et les coûts engendrés. Il faut envisager de traiter seulement si la PIO est très forte et/ou en présence de facteurs de risque.

Ne pas traiter suffisamment tôt : Retarder le traitement prophylactique augmente la sévérité des pertes du champ visuel et accélère sa survenue parmi ceux qui développeront un Glaucome par angle ouvert (GPAO). Ces données doivent être prises en compte en fonction de l’espérance de vie.
Considérer que l’observance au traitement est bonne: En général, l’ophtalmologiste sous-estime l’inobservance de son patient, que celui-ci soit de bonne foi (instillations mal faites) ou non. Envisager toujours cette possibilité si le glaucome s’aggrave.

Ne pas faire trop tôt ou trop facilement une trabéculoplastie* : L’effet de la trabéculoplastie s’épuise souvent après quelques années et l’efficacité des retraitements est de moins en moins bonne et durable. Si le traitement médical est efficace et bien toléré, sans problèmes de surface, il faut repousser l’heure du traitement physique. Bref : « ne pas tirer inutilement des cartouches » !
Considérer que le GPAO est définitivement à angle ouvert : L’augmentation de volume du cristallin avec les années peut aboutir à transformer un glaucome à angle ouvert en glaucome chronique par fermeture de l’angle.

Prendre un angle ouvert pour un angle fermé et faire une iridotomie** : un glaucome à pression très élevée peut être pris à tort pour un Glaucome par fermeture de l’angle (GFA), et une iridotomie pourra être faite inutilement. Si cette intervention n’est pas grave en soi, elle ne règle pas le problème !
*La trabéculoplastie au laser augmente la perméabilité du filtre d’évacuation de l’humeur aqueuse, dont la non évacuation est responsable de l’augmentation de la PIO.
**L’iridotomie au laser consiste à pratiquer un petit orifice dans la périphérie de l’iris pour faciliter la circulation de l’humeur aqueuse vers son filtre d’évacuation.
 
Et dans la DMLA ?
La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est l’une des principales causes de malvoyance chez les patients de plus de 50 ans dans les pays dits industrialisés. L’arrivée des anti-VEGF a révolutionné la prise en charge des DMLA exsudatives. Plusieurs molécules sont maintenant à disposition et différents schémas de traitement peuvent être utilisés. Devant une non-réponse à une molécule, l’envie va être d’en changer, de « switcher » comme on dit. Néanmoins, avant d’en arriver là, il faut savoir remettre en question son diagnostic.

Les DMLA atrophiques représentent la majorité des cas de DMLA. Pourtant aucun traitement préventif ou curatif n’est encore à disposition. Avant de poser un tel diagnostic devant une atrophie maculaire, même chez un sujet de plus de 50 ans, d’autres étiologies se doivent d’être éliminées. L’interrogatoire doit répondre à plusieurs questions et permettre ainsi de proposer un traitement adapté. On se demandera donc s’il :
>  s’agit-il d’une myopie forte ?
> y-a-t-il une notion de prise médicamenteuse ?
> y-a-t-il des antécédents médicaux type diabète ou surdité de perception ?
> y-a-t-il des antécédents familiaux de mal vision ?
> Il faudra aussi s’attacher à connaître l’âge de début de la baisse de vision, l’existence d’une héméralopie (difficulté à voir lorsque la luminosité diminue) ou d’une photophobie (gêne ou douleur causée par une luminosité forte).

Le diagnostic sera posé devant l’association d’une imagerie multimodale à un bilan électro-physiologique si besoin.

Quelles sont les précautions à prendre avant une chirurgie réfractive ?
Aujourd’hui, la chirurgie réfractive est très standardisée, sécurisée et performante ! Des progrès considérables ont été réalisés. Cependant, il est toujours utile de rappeler certaines évidences.
Un des risques majeurs est de pratiquer une chirurgie au laser pour traiter une myopie ou un astigmatisme qui seraient secondaires à une maladie de la cornée et notamment à un kératocône. Le Kératocône est une pathologie du sujet jeune qui fragilise et amincie la structure de la cornée. Devenue alors moins résistante à la pression oculaire, la cornée perd sa forme ovale initiale pour prendre celle d’un cône, d’où son nom de kératocône. Les modifications de forme de la cornée entrainent très souvent une myopie évolutive ou un astigmatisme dit irrégulier. Or, il est formellement interdit de corriger et donc d’amincir davantage au laser une cornée déjà très amincie, sous peine d’aggraver brutalement l’évolution du kératocône.

A contrario, opérer pour un problème réfractif une cornée trop fine au laser pourrait l’endommager, la rendre moins résistante à la pression et provoquer alors un kératocône dit secondaire à la chirurgie réfractive...

Prudence également avec un patient qui risquerait d’avoir des troubles de la cicatrisation à cause d’un œil sec. La chirurgie au laser (notamment de type lasik avec découpe d’un volet cornéen et par conséquent découpe des nerfs cornéens périphériques) ne ferait qu’aggraver la sécheresse oculaire qui doit être traitée en priorité.
 
Et qu’en est-il des allergies ?
Les allergies sont multiples dans leurs formes, complexes dans leurs mécanismes et pas toujours évidentes à identifier. Il faudra veiller à ne pas confondre une allergie avec une autre pathologie et notamment un syndrome sec qui peut également être associé à une anomalie du film lacrymal.
Et ne pas passer à côté des formes sévères d’allergies que sont :
>  la kérato-conjonctivite vernale qui touche l’enfant et l’adolescent, atteint la cornée et rend fortement photophobe. Cette pathologie est grave et présente des risques non seulement pour la vision mais aussi pour la scolarité de ces jeunes qui sont souvent absents et souffrent de retard scolaire. Il est donc très important de la diagnostiquer pour la traiter, en général, par corticothérapie dont il faudra maîtriser l’éventuelle dépendance.
> la kérato-conjonctivite atopique de l’adulte qui se caractérise par l’apparition de néo-vaisseaux superficiels et profonds dans la cornée. Difficile à traiter, elle laisse des séquelles visuelles graves qui peuvent aboutir à des fibroses de la conjonctive.
 
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122 ème Congrès de la Sociéte ́Française d’Ophtalmologie 7 au 10mai 2016 | Signes et Sens - Communiqué de presse

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